全球指南與共識推薦介紹
門靜脈高壓篇
肝硬化是各種不同病因慢性肝病共同的疾病進展結局。而門靜脈高壓是肝硬化代償期向失代償期轉變的關鍵因素。2017年全球肝硬化患病率調查[1]顯示,我國肝硬化人數高達0.42億。另外一項數據[2]統計,大約50%的肝硬化患者最終發展成為門靜脈高壓癥(Portal Hypertension),門靜脈高壓癥繼發上消化道出血需要治療的患者每年人數超過10萬人;在歐洲每年有15萬人因門靜脈高壓癥死亡;在我國人數可能更高。還有一項數據[3]顯示,近30年內,全球的失代償期肝硬化的發病人數翻了一番;而肝硬化患者一旦發生失代償,其死亡率就會急劇上升,根據不同原因所導致的失代償,患者一年以內的病死率可高達80%。
代償期肝硬化患者尚能正常生活工作,而一旦轉變為失代償期肝硬化,尤其是出現一些急性并發癥,例如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等,患者的肝功能會急速惡化,同時也會嚴重影響生活質量,最終生存率也隨之降低。
門靜脈高壓作為肝硬化疾病進展惡化的關鍵環節,應受到重視并加以防治,以改善臨床肝硬化患者預后。
近年的研究表明,代償性進展型慢性肝?。–ompensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD)患者發生門靜脈高壓臨床事件(如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等失代償事件且生存期顯著縮短)的風險較高[4-5],因此,cACLD患者是門靜脈高壓管理的重點人群。?
在門靜脈高壓的病程管理中,當門靜脈高壓的嚴重程度達到臨床顯著性門靜脈高壓(CSPH)階段,患者合并靜脈曲張、發生失代償事件的風險更高[4,6-7],因而,這一階段的人群是重點關注人群中的重點,且在既往的所有相關指南中,都推薦肝硬化尤其是懷疑CSPH的患者,需上消化道內鏡檢查篩查和評估食管胃靜脈曲張[7-8]。??
對于門靜脈高壓的評估,肝靜脈壓力梯度(Hepatic Venous pressure gradient, HVPG)和上消化道內鏡檢查是診斷和監測的金標準[9]:HVPG用于測量門靜脈的壓力,HVPG > 5 mmHg診斷為門靜脈高壓、需要預防壓力進一步升高,HVPG > 10 mmHg診斷為CSPH、需要預防靜脈曲張破裂出血;內鏡檢查可以觀察靜脈曲張的大小,用于評估食管靜脈曲張的嚴重程度。然而,HVPG和內鏡檢查均為侵入性檢查,且醫療成本較高,患者接受程度低,不利于普遍篩查、診斷和監測門靜脈高壓[7]。?
基于振動控制瞬時彈性成像技術(VCTE?)FibroScan?產品可以無創、無痛地評估肝臟纖維化和肝臟脂肪變,該技術已廣泛應用于各種慢性肝病的早期篩查、診斷和隨訪管理。同時由于近些年研究發現基于VCTE?(或FibroScan?)測量的肝臟硬度(LSM)和脾臟硬度(SSM)與門靜脈高壓臨床事件具有緊密的相關性[6,10],這項技術也逐漸在門靜脈高壓的管理中應用開來。?
基于FibroScan?在門靜脈高壓領域的大量臨床應用數據及循證醫學證據,國際影響力最大的門靜脈高壓研究學會-- 歐洲肝臟研究學會(EASL)的分會Baveno(巴偉諾)協作組最早在2015年的Baveno VI共識[6]中推薦基于 VCTE?(或FibroScan?)技術的LSM來識別門靜脈高壓的高風險人群(cACLD和CSPH人群),并推薦了LSM的界值。隨后,2021年的EASL指南[11]和2022年的Baveno VII共識[12]進一步完善了 VCTE?(或FibroScan?)技術應用于門靜脈全程管理的推薦。并且自2015年Baveno VI共識發布以來至目前為止,許多國家在此期間也相繼發布了門靜脈高壓管理相關指南與共識,并一致推薦了 VCTE?(或FibroScan?)技術的應用。?
FibroScan?臨界值推薦
FibroScan?(或VCTE?)的LSM < 10 kPa,排除cACLD;LSM > 15 kPa,考慮cACLD。?
FibroScan?(或VCTE?)的LSM < 15 kPa且血小板(PLT) ≥ 150 ,排除CSPH;LSM < 20 kPa且PLT > 150,豁免內鏡檢查;LSM > 25 kPa,考慮CSPH。?
FibroScan?(或VCTE?)的SSM < 21 kPa,排除CSPH;SSM > 50 kPa,考慮CSPH。
2015年,Baveno VI共識(IF 30.083)[6]最早推薦了FibroScan?(LSM by VCTE?)關于cACLD及病毒性肝炎患者CSPH的評估標準:LSM < 10 kPa且無其他已知臨床表現,可排除cACLD,LSM > 15 kPa高度提示為cACLD;空腹條件下、非同日、至少2次FibroScan檢測獲取LSM的結果在20 kPa至25 kPa以上,或聯合使用PLT和脾臟直徑進行評估,可以診斷為CSPH;LSM < 20 kPa且PLT > 150,患者并發高危靜脈曲張的風險非常低,可不必行內鏡篩查。?
隨后,《2016年美國肝病研究學會(AASLD)肝硬化門靜脈高壓出血的風險分層、診斷和管理實踐指導》(IF 17.298)[8]也推薦了對用FibroScan?(LSM by VCTE?)的肝臟硬度:單獨應用LSM > 20-25 kPa、或聯合PLT及脾臟大小,可鑒定CSPH;LSM < 20 kPa且PLT >? 150的患者具有高危靜脈曲張的可能性非常低(< 5%),無需食管胃十二指腸鏡檢查。?
2018年,中國的《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識(2018年版)》[13]也對 FibroScan?(LSM by VCTE?)在門靜脈高壓并發癥--食管靜脈曲張診斷的應用進行了相關推薦:LSM < 20 kPa且PLT > 150可排除高風險食管靜脈曲張。?
2021年,《歐洲肝臟研究學會(EASL)臨床實際指南:評估肝臟疾病嚴重程度及預后的無創檢測》(IF 30.083)[11]重磅推薦FibroScan?(LSM by VCTE?、SSM by VCTE?)在門靜脈高壓評估的應用:LSM ?> 20-25 kPa可用于診斷cACLD患者的CSPH;PLT、脾臟大小、SSM可作為無創檢測的補充,以進一步改善CSPH的風險分層;LSM < 20 kPa且PLT > 150(Baveno VI標準)是排除高危靜脈曲張和避免內鏡篩查的有效工具;SSM可作為補充手段來細化cACLD中高危靜脈曲張的風險。(指南詳見《指南推薦 | EASL臨床實踐指南(2021更新版)與FibroScan?相關推薦》)
2022年,Baveno VII共識(IF 30.083)[12]更新并豐富了對 FibroScan?(LSM by VCTE?以及SSM by VCTE?)在門靜脈高壓評估應用的推薦:LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150,可在cACLD患者中除外CSPH(敏感性和陰性預測值 > 90%);對于病毒和/或酒精相關的cACLD及非肥胖NASH引起的cACLD患者,LSM ≥ 25 kPa足以診斷CSPH(特異性和陽性預測值 > 90%),此類人群內鏡檢查發現門靜脈高壓征象的可能性大,發生失代償事件的風險較高;對于病毒性肝炎(未治療的丙型肝炎、未治療的或已治療的乙型肝炎)導致的cACLD患者,SSM可用于排除(SSM < 21 kPa)和納入CSPH(SSM > 50 kPa)。(指南詳見《指南與共識 | Baveno Ⅶ 門靜脈高壓共識更新:門靜脈高壓的個體化管理》)
2023年,中國的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]對 FibroScan?(LSM by VCTE?)在CSPH評估的應用進行了推薦:LSM > 25 kPa、或LSM介于20-25 kPa且PLT < 150,應考慮CSPH;當LSM < 15 kPa且PLT > 150,基本可排除CSPH。?
從國內外的研究趨勢來看,對于慢性肝病患者的門靜脈高壓篩查和管理,FibroScan?都將成為不可或缺的工具。?
我們期待FibroScan?能更多地深入肝病???,幫助??漆t生發揮其對肝臟疾病及門靜脈高壓篩查及輔助診斷的優勢,發揮其應有的價值!?
參考資料
1. Liu, Zhenqiu et al. “The trends in incidence of primary liver cancer caused by specific etiologies: Results from the Global Burden of Disease Study 2016 and implications for liver cancer prevention.” Journal of hepatology vol. 70,4 (2019): 674-683?
2. Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol, 2013, 58(3): 593-608
3. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. “The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 5,3 (2020): 245-266
4. D'Amico, G et al. “Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year inception cohort study of 494 patients.” Alimentary pharmacology & therapeutics vol. 39,10 (2014): 1180-93
5. D'Amico, Gennaro et al. “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies.” Journal of hepatology vol. 44,1 (2006): 217-31
6. de Franchis, Roberto, and Baveno VI Faculty. “Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 63,3 (2015): 743-52
7. 張曉豐, 陳金軍. 肝硬化門靜脈高壓的無創篩查管理[J]. 臨床肝膽病雜志, 2022, 38(6):4
8. Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.” Hepatology (Baltimore, Md.) vol. 65,1 (2017): 310-335
9.Qi, Xiaolong et al. “Emerging non-invasive approaches for diagnosis and monitoring of portal hypertension.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 3,10 (2018): 708-719
10.?Colecchia, Antonio et al. “Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.” Gastroenterology vol. 143,3 (2012): 646-654
11.?European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu et al. “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update.” Journal of hepatology vol. 75,3 (2021): 659-689
12.?de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974
13. 瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識(2018年更新版). 中華肝臟病雜志, 2019, 27(3) :182-191
14.?中華醫學會肝病學分會, 中華醫學會消化病學分會, 中華醫學會消化內鏡學分會. 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 [J] . 中華內科雜志, 2023, 62(1) : 7-22